RU LV EN
Анкета
Gjensidige
Ekstender

VIP Style

 
Обратная связь
Если Вы серьезно решили заняться своим здоровьем, заполните пожалуйста анкету.
Мы гарантируем полную конфиденциальность Ваших данных.
Поля отмеченные * обязательно должны быть заполнены.
Ваши данные:
  * Ваше имя
  * Ваш возраст
  * Контактный телефон (необходим для дальнейшей связи с Вами)
  * Ваш рост
  * Ваш вес
  * Ваш E-mail (необходим для обратной связи с Вами)
Часто ли у Вас бывают стрессовые ситуации?
На работе
В обществе
Дома, в семье
Есть ли у Вас трудности в достижении эрекции?
Да
Нет
Иногда
Возникают ли эти проблемы в каждых трех случаях из четырех попыток сексуальных контактов?
Да
Нет
Известно ли Вам о наличии у Вас каких либо форм заболевания сердца и сосудов?
Артериальная гипертензия   Да Нет
Облитерирующий эндартериит   Да Нет
Облитерирующий эндартериит   Да Нет
Общие вопросы
Производились ли Вам операции по поводу болезней сердца и сосудов?
Да   Нет
Случались ли у Вас сильные боли в ногах, особенно в голенях во время ходьбы?
Да   Нет
Принимаете ли Вы регулярно какие-то медикаменты для лечения заболеваний сердца, гипертонии?
Да   Нет
Принимаете ли Вы регулярно какие-то медикаменты для лечения других патологий?
Да   Нет
Страдаете ли Вы заболеваниями желез внутренней секреции, особенно сахарным диабетом ?
Да   Нет
Страдаете ли Вы какими нибудь неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, эпилепсия ?
Да   Нет
Производились ли Вам хирургические операции на органах малого таза, особенно на предстательной железе или прямой кишке ?
Да   Нет
Были ли у Вас травмы тазовых органов, спинного или головного мозга ?
Да   Нет
Получали ли Вы сеансы лучевой терапии в связи с заболеваниями органов таза ?
Да   Нет
Курите ли Вы ?
 Если да, сколько в день?
 как долго?
Употребляете ли Вы алкоголь?
 Если да, то как много Вы его принимаете?
 Как часто?
Часто ли Вы применяете не рецептурные медикаменты?
Да   Нет
 Если да, то, какие регулярно?
Страдаете ли Вы избыточным весом ?
Да
Нет
Обращались ли Вы ранее за помощью к следующим специалистам: Если да, когда, куда, к кому?
Уролог   Да   Нет  
Андролог   Да   Нет  
Сексопатолог   Да   Нет  
Венеролог   Да   Нет  
Copyright © 2004 UniKLINIKA. All rights reserved. Phone: (+371) 7505047. Fax: (+371) 7505047.
e-mail: info@uniklinika.lv
Programmed by NovaMedia